Effectiveness of Group Problem Management Plus, a brief psychological intervention for adults affected by humanitarian disasters in Nepal: A cluster randomized controlled trial
Mark J. D. Jordans, Brandon A. Kohrt, Manaswi Sangraula, Elizabeth L. Turner, Xueqi Wang, Pragya Shrestha, Renasha Ghimire, Edith van't Hof, Richard A. Bryant, Katie S. Dawson, Kedar Marahatta, Nagendra P. Luitel, Mark van Ommeren
PLOS Medicine · 2021 · DOI: 10.1371/journal.pmed.1003621
देशहरू: Nepal
के अध्ययन गरियो
यो मोरङ जिल्ला, पूर्वी नेपालका ७२ वडाहरूमा नोभेम्बर २०१८ देखि सेप्टेम्बर २०१९ सम्म सञ्चालन गरिएको दुई-समूह, एकल-अन्ध क्लस्टर अनियमित नियन्त्रित परीक्षण (cRCT) थियो। वडाहरूलाई (हरेक समूहमा ३६ वडा) ग्रुप प्रब्लम म्यानेजमेन्ट प्लस (Group PM+) — विश्व स्वास्थ्य संगठनद्वारा विकसित ५-सत्रीय ट्रान्सडायग्नोस्टिक समूह मनोवैज्ञानिक उपचार जुन छोटो तालिम पाएका गैर-विशेषज्ञ सहजकर्ताहरूले प्रदान गर्थे — वा सुदृढ सामान्य हेरचाह (३० मिनेटको पारिवारिक मनोशिक्षा सत्र र WHO को mhGAP अन्तर्गत तालिम पाएका प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा प्रदायकहरूमा रेफरल जानकारी) मा अनियमित वितरण गरियो। योग्य वयस्कहरू (१८+ वर्ष) मा हालको मानसिक तनाव — स्थानीय भाषामा "मनको समस्या" भनी चिनिने — र कार्यगत अवरोध (WHODAS-II स्कोर १६ भन्दा बढी) थियो। कुल ६११ वयस्कहरू भर्ना गरियो (आधाररेखामा नियन्त्रण समूहमा ३०६ र Group PM+ मा ३०५), जसमध्ये ८२% महिला थिए, औसत उमेर ४५ वर्ष, र ५०% ले भर्खरै प्राकृतिक विपद् भोगेका थिए। नतिजाहरू आधाररेखा, मिडलाइन (७ हप्ता, उपचारपछि करिब १ हप्ता) र एन्डलाइन (२० हप्ता, उपचारपछि करिब ३ महिना) मा मूल्याङ्कन गरियो, जसमा प्रमुख नतिजा जनरल हेल्थ प्रश्नावली (GHQ-12) द्वारा मापन गरिएको मानसिक तनाव थियो।
के पत्ता लाग्यो
३ महिनाको प्रमुख मूल्याङ्कन बिन्दुमा, Group PM+ सहभागीहरूको GHQ-12 मानसिक तनाव स्कोर नियन्त्रण समूहभन्दा १.४ अंकले कम थियो (९५% CI ०.३–२.५, p=०.०१४; मानकीकृत औसत भिन्नता −०.२), र मिडलाइनमा यो प्रभाव अझ ठूलो थियो (२.७ अंकले कम, ९५% CI १.७–३.७, p<०.००१; SMD −०.४)। डिप्रेसनका लक्षणहरू Group PM+ मा बढी सुधारिए: ३ महिनाभित्र २९.९% सहभागीले PHQ-9 डिप्रेसन स्कोरमा ५०% कमी हासिल गरे भने नियन्त्रण समूहमा यो दर १७.३% मात्र थियो (जोखिम अनुपात १.७, ९५% CI १.२–२.४, p=०.००२)। ३ महिनामा "मनको समस्या" Group PM+ का ५८.८% सहभागीमा कायमै रह्यो भने नियन्त्रण समूहमा ६९.४% मा रह्यो (जोखिम अनुपात ०.८, ९५% CI ०.७–१.०, p=०.०४२)। PTSD का लक्षण वा कार्यगत अवरोधमा कुनै तथ्याङ्कीय रूपले उल्लेखनीय प्रभाव देखिएन। मध्यस्थता विश्लेषणले देखायो कि एन्डलाइनको उपचार प्रभावको ३१% भाग Group PM+ मा सिकाइएका मनोसामाजिक सीपहरू (सास फेर्ने अभ्यास, समस्या समाधान, व्यावहारिक सक्रियता, र सामाजिक समर्थन खोज्ने) को प्रयोगले व्याख्या गर्दछ। सहजकर्ताहरू — पूर्व मानसिक स्वास्थ्य तालिम नभएका १२ जना सामुदायिक सदस्यहरू — ले तालिमपछि औसत ८१% (दायरा ६१–१००%) दक्षता र औसत २.८ (३ मध्ये) उपचार निष्ठा हासिल गरे; Group PM+ का ७८% सहभागीले ५ मध्ये कम्तीमा ४ सत्रमा भाग लिए। पुरुषहरूमा प्रभाव सानो र तथ्याङ्कीय रूपले उल्लेखनीय थिएन, यद्यपि नमूनाको जम्मा २०% मात्र पुरुष भएकाले लिङ्ग-विशिष्ट प्रभाव पत्ता लगाउने क्षमता सीमित थियो।
नेपालको लागि यसको अर्थ
प्रति १,००,००० जनसंख्यामा जम्मा ०.१७–०.२२ मनोचिकित्सक र ९०% भन्दा बढीको उपचार अन्तर रहेको अवस्थामा, नेपालले विशेषज्ञ सेवामार्फत मात्र मानसिक स्वास्थ्य पहुँचको खाडल पुर्न सक्दैन — यो परीक्षणले प्रत्यक्ष नेपाली प्रमाण दिन्छ कि छोटो तालिम पाएका सामुदायिक सदस्यहरू (जसको शिक्षा उच्च माध्यमिक मात्र र तालिम जम्मा करिब २० दिन) ले मानसिक तनाव र डिप्रेसन उल्लेखनीय रूपमा घटाउने उपचार प्रदान गर्न सक्छन्। स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयको २०२६ को घोषित सुधार प्राथमिकता — mhGAP स्तरवृद्धि — ले नेपालीमा पहिल्यै अनुकूलित र परीक्षण गरिएको TPO नेपालको Group PM+ लाई, विशेष गरी मोरङजस्ता विपद् र द्वन्द्व प्रभावित जिल्लाहरूमा, गैर-विशेषज्ञ मानसिक स्वास्थ्य सेवा विस्तार गर्ने तयार मोडेलका रूपमा अपनाउनुपर्छ। उपचार प्रभावको जम्मा ३१% मात्र सीप प्रयोगले व्याख्या गरेको र पुरुषहरूमा (नमूनाको केवल २०%) प्रभाव कम देखिएकाले, स्तरवृद्धि प्रयासले सीप अभ्यास सुदृढ गर्न बूस्टर सत्रहरू थप्नुपर्छ र लिङ्ग-अनुकूलित सेवा प्रदान परीक्षण गर्नुपर्छ — दुवै कुरा नेपालले २०१५ को गोरखा भूकम्पबाट बाँकी रहेको मनोसामाजिक आवश्यकता सम्बोधन गर्दै र मानसिक स्वास्थ्य ऐन अझै नबनेको अवस्थामा आफ्नो २०२० को मानसिक स्वास्थ्य रणनीति कार्यान्वयन गर्न प्रयास गर्दा सान्दर्भिक छन्।
सन्दर्भीकरण
नेपालमा मानसिक स्वास्थ्य उपचार अन्तर ९०% भन्दा बढी छ, र प्रति १,००,००० जनसंख्यामा जम्मा करिब ०.१७–०.२२ मनोचिकित्सक मात्र छन् (धेरैजसो काठमाडौं वरिपरि केन्द्रित), अनि १९९६ को नीति र २०२० को रणनीति भए पनि हालसम्म मानसिक स्वास्थ्य ऐन नै बनेको छैन — यसैले गैर-विशेषज्ञहरूमार्फत कार्य हस्तान्तरण गरिने सेवा प्रदान मोडेल नै व्यवहारिक स्तरवृद्धिको मुख्य उपाय बन्छ। यो परीक्षण मोरङ जिल्लामा सञ्चालन गरिएको थियो, जुन आफैं १९९६–२००६ को गृहयुद्ध र बारम्बार बाढीबाट प्रभावित क्षेत्र हो, र यसले देखाउँछ कि पूर्व मानसिक स्वास्थ्य तालिम नभएका र उच्च माध्यमिक शिक्षा मात्र भएका सामुदायिक व्यक्तिहरूलाई करिब २० दिनको तालिम दिँदा मानसिक तनाव र डिप्रेसन उल्लेखनीय रूपमा घटाउने उपचार प्रदान गर्न सक्षम बनाउन सकिन्छ। यो प्रमाणले नेपालको रोकिएको mhGAP स्तरवृद्धि र विपद्-पछिको मनोसामाजिक प्रतिक्रियासँग प्रत्यक्ष सान्दर्भिकता राख्छ, जसमा २०१५ को गोरखा भूकम्पपछि झन्डै १९–२३% पीडितहरूमा देखिएको PTSD को अझै नसुल्झिएको भार समावेश छ।