Effect of a scaled-up neonatal resuscitation quality improvement package on intrapartum-related mortality in Nepal: A stepped-wedge cluster randomized controlled trial
Ashish KC, Uwe Ewald, Omkar Basnet, Abhishek Gurung, Sushil Nath Pyakuryal, Bijay Kumar Jha, Anna Bergström, Leif Eriksson, Prajwal Paudel, Sushil Karki, Sunil Gajurel, Olivia Brunell, Johan Wrammert, Helena Litorp, Mats Målqvist
PLOS Medicine · 2019 · DOI: 10.1371/journal.pmed.1002900
देशहरू: Nepal
के अध्ययन गरियो
अनुसन्धानकर्ताहरूले नेपालका १२ सरकारी अस्पताल (चार उच्च-परिमाण, चार मध्यम-परिमाण, र चार न्यून-परिमाण, प्रत्येकमा वार्षिक १,००० भन्दा बढी प्रसूति हुने) मा नेपाल प्रसवकालीन गुणस्तर सुधार प्याकेज (NePeriQIP) परीक्षण गर्न स्टेप्ड-वेज क्लस्टर अनियमित नियन्त्रित परीक्षण (RCT) सञ्चालन गरे। यो प्याकेज स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयको पहल हो, जसमा अस्पताल नेतृत्व तालिम, Plan-Do-Study-Act गुणस्तर सुधार चक्र, अस्पतालभित्रका सहजकर्ता, र Helping Babies Breathe मा आधारित नवजात पुनर्जीवन तथा आधारभूत नवजात स्याहार (ENC) तालिम समावेश थियो। १८ महिनाको अवधिमा (१४ अप्रिल २०१७ देखि १७ अक्टोबर २०१८ सम्म), अस्पतालहरूलाई तीन-तीनको समूहमा चार 'वेज' मा तीन-तीन महिनाको अन्तरालमा नियन्त्रण अवधिबाट हस्तक्षेप अवधिमा सर्ने गरी अनियमित रूपमा छानियो। यस परीक्षणमा प्रसव वेदनामा भर्ना भई भ्रूणको मुटु धड्कन पत्ता लागेका ९२,३२२ योग्य महिला सहभागी भए, जसबाट ८८,५२४ प्रसूति र ८९,०१४ जीवित तथा मृत जन्मेका शिशुहरूको इन्टेन्सन-टु-ट्रिट आधारमा विश्लेषण गरियो, जसमा अस्पताल-स्तरको क्लस्टरिङलाई ध्यानमा राख्न सामान्यीकृत रेखीय मिश्रित मोडेल (GLMM) प्रयोग गरियो।
के पत्ता लाग्यो
प्रसवकालीन मृत्युदर (प्रसवकालीन मृत जन्म र पहिलो २४ घण्टाभित्रको मृत्यु) नियन्त्रण अवधिको प्रति १,००० प्रसूतिमा १०.७ बाट घटेर हस्तक्षेप अवधिमा ७.८ पुग्यो (समायोजित अड्स रेसियो [aOR] ०.७९, ९५% CI ०.६९–०.९२, p=०.००२)। यो मुख्यतः प्रसवकालीन मृत जन्म घटेकाले भएको हो (प्रति १,००० मा ६.८ बाट ४.७, aOR ०.७३, ९५% CI ०.६१–०.८८, p<०.००१); तर पहिलो दिनको मृत्युदर (प्रति १,००० जीवित जन्ममा ३.९ बाट ३.१, aOR ०.९२, p=०.४९) र सात-दिने प्रारम्भिक नवजात मृत्युदर (१२.७ बाट १०.१, aOR ०.८९, p=०.०९) मा उल्लेखनीय कमी देखिएन, जसलाई लेखकहरूले जम्मा १२ मात्र अस्पताल क्लस्टर भएकाले पर्याप्त तथ्याङ्कीय शक्ति नपुगेको बताउँछन्। कम एप्गार स्कोर (१ मिनेटमा <७) भएका शिशुहरूमा ब्याग-एन्ड-मास्क भेन्टिलेसनको प्रयोग ३.२% बाट ४.०% मा बढ्यो (aOR १.५२, ९५% CI १.३२–१.७७, p=०.००३), जसले पुनर्जीवन अभ्यासमा वास्तविक सुधार भएको संकेत गर्छ। तर प्रभाव सबै अस्पतालमा उस्तै थिएन: न्यून-परिमाण अस्पतालहरूमा सबैभन्दा ठूलो सापेक्षिक सुधार देखियो (प्रति १,००० मा १५.२ बाट ६.७, aOR ०.४६, ९५% CI ०.२७–०.७६), जबकि मध्यम-परिमाण अस्पतालहरूमा कुनै उल्लेखनीय परिवर्तन देखिएन (८.४ बाट ८.५, aOR १.०६, ९५% CI ०.८३–१.३६, p=०.७९६) — जसले एकसमान विस्तार प्रभाव नहुन सक्ने चेतावनी दिन्छ।
नेपालको लागि यसको अर्थ
यो स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय (MoHP) आफैंले नेतृत्व गरेको र आफ्नै NePeriQIP प्याकेजको परीक्षण भएकाले, यसले स्वास्थ्य सेवा विभाग (DoHS) र पारिवारिक कल्याण महाशाखाका लागि प्रत्यक्ष र सान्दर्भिक नीतिगत प्रश्न उठाउँछ: नेतृत्व र सहजीकरणमा आधारित गुणस्तर सुधारले नेपालका आफ्नै अस्पतालमा प्रसवकालीन मृत्यु उल्लेखनीय रूपमा घटाउन सक्छ, तर यसको फाइदा मृत जन्म रोकथाममा मात्र केन्द्रित छ, जन्मपछिको नवजात उत्तरजीविता होइन, र यो परीक्षणका मध्यम-परिमाण अस्पतालहरूमा काम गरेन। दुई ठोस कदम आवश्यक देखिन्छ। पहिलो, थप राष्ट्रिय विस्तार गर्नुअघि MoHP/DoHS ले मध्यम-परिमाण अस्पतालहरूमा किन प्रभाव नदेखिएको हो (नेतृत्व संलग्नता, सहजकर्ताको क्षमता, वा बिरामी संरचना) पत्ता लगाउनुपर्छ, स्वतः प्रतिकृति हुन्छ भनी नठान्नुपर्छ — किनभने राष्ट्रियस्तरमा स्वीकृत चिकित्सक/जीपी पदको जम्मा ३७.९% मात्र भरिएको छ (कर्णालीमा ०%), र यस परीक्षणले भर पर्ने 'अस्पताल नेतृत्व' उपाय आफैं अध्ययन गरिएका अस्पतालहरूमा भएको जनशक्ति स्तरलाई पूर्वअनुमान गर्छ। दोस्रो, संस्थागत प्रसूति दर पहिले नै ७९.४% (NDHS २०२२) पुगिसक्दा पनि नवजात मृत्युदर प्रति १,००० मा २१ मै अडिएकाले, DoHS ले पुनर्जीवन-तालिम विस्तारसँगै महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविका (FCHV) मार्फत रेफरल र सुत्केरी-पछिको घरभेट अनुगमन पनि जोड्नुपर्छ, ताकि प्रसव बाँचेका तर पहिलो हप्तामा जोखिममा रहने शिशुहरूको सामुदायिक-स्तरको अनुगमन अस्पताल-स्तरको सुधारसँगै अगाडि बढोस्।
सन्दर्भीकरण
नेपालको संस्थागत प्रसूति दर सन् २००१ को ९% बाट बढेर ७९.४% (NDHS २०२२) पुगेको छ, अर्थात् अधिकांश नेपाली आमाहरू अहिले स्वास्थ्य संस्थामै बच्चा जन्माउँछन् — तर नवजात मृत्युदर भने सन् २०१६ देखि प्रति १,००० जीवित जन्ममा २१ मै अडिएको छ, जसले पहुँचभन्दा संस्थाभित्रको स्याहार गुणस्तर नै अहिलेको मुख्य अवरोध बनेको देखाउँछ। यो परीक्षणले स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय (MoHP) आफैंले तयार पारेको नेपाल प्रसवकालीन गुणस्तर सुधार प्याकेज (NePeriQIP) लाई १२ सरकारी अस्पतालमा विस्तार गरी मूल्याङ्कन गर्छ, जसले अस्पताल नेतृत्व र पुनर्जीवन तालिम सुधारले नेपालको उच्च संस्थागत प्रसूति दरलाई कम प्रसवकालीन मृत्युमा रूपान्तरण गर्न सक्छ कि सक्दैन भन्ने सिधा सरकारी परीक्षण गर्छ। यो अध्ययन (२०१७–२०१८) नेपालको संघीय संरचनाअन्तर्गत सुविधा-सञ्चालन जिम्मेवारी पूर्ण रूपमा हस्तान्तरण हुनुअघि नै भएको हो — जहाँ स्थानीय सरकारले "आधारभूत स्वास्थ्य तथा सरसफाइ" र प्रदेशले "स्वास्थ्य सेवा" को जिम्मा पाएका छन् — त्यसैले यसको केन्द्रीय नेतृत्वको मोडेललाई हालको तीन-तहे संरचनाअन्तर्गत पुनः परीक्षण गर्नु आवश्यक छ।