Overcoming the challenges facing Nepal's health system during federalisation: an analysis of health system building blocks
Sharada Prasad Wasti, Edwin van Teijlingen, Simon Rushton, Madhusudan Subedi, Padam Simkhada, Julie Balen
Health Research Policy and Systems · 2023 · DOI: 10.1186/s12961-023-01033-2
देशहरू: Nepal
के अध्ययन गरियो
यो अन्वेषणात्मक गुणात्मक अध्ययनले सन् २०१५ को संविधानले संघ, प्रदेश र स्थानीय सरकारमा अधिकार हस्तान्तरण गरेपछि नेपालको स्वास्थ्य प्रणाली संघीयतासँग कसरी अनुकूलन भइरहेको छ भन्ने कुरा केलायो। सन् २०२१ देखि २०२२ को बीचमा अनुसन्धानकर्ताहरूले संघीय सरकार, तीन छानिएका प्रदेश (बागमती, लुम्बिनी र कर्णाली — क्रमशः पहाड, तराई र हिमाली पारिस्थितिक क्षेत्रको प्रतिनिधित्व गर्ने) र नौ नगरपालिकामा १४५ प्रमुख सूचनादाता अन्तर्वार्ता (नीति तहका ४९, स्वास्थ्य सेवा प्रदायक ४८, निर्वाचित स्थानीय सदस्य २२, महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविका (FCHV) १६, र अन्य सरोकारवाला १०) र १२ सहभागितामूलक नीति विश्लेषण कार्यशाला (१६३ सहभागी) सञ्चालन गरे। तथ्याङ्कलाई NVivo मा विश्व स्वास्थ्य संगठन (WHO) को छवटा स्वास्थ्य प्रणाली 'निर्माण खण्ड' (नेतृत्व/सुशासन, सेवा प्रवाह, वित्त पोषण, जनशक्ति, औषधि/प्रविधि, र सूचना प्रणाली) को खाकाअनुसार विषयगत विश्लेषण गरियो, र COREQ प्रतिवेदन मार्गदर्शन पालना गरियो।
के पत्ता लाग्यो
WHOका सबै छवटा निर्माण खण्डमा सहभागीहरूले संघीयताका अवसर र चुनौती दुवै औंल्याए। सुशासनतर्फ, स्थानीय स्वास्थ्य नीति निर्माणको प्रशंसा भयो (एउटा नगरपालिकाले ८०–९० वटा नयाँ स्थानीय स्वास्थ्य नियम तथा कानुन बनाएको बतायो), तर तहबीचको कमजोर समन्वय र संघीय स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयको निरन्तर केन्द्रीकृत भूमिकालाई मुख्य चुनौतीका रूपमा बारम्बार औंल्याइयो। सेवा प्रवाहतर्फ, सिन्धुपाल्चोक जिल्लामा संघीयतापछि सीमित संख्याका स्वास्थ्य संस्थाबाट बढेर १२५–१२६ स्वास्थ्य चौकी र दुई अस्पताल पुगेको उदाहरण दिइयो। वित्त पोषणतर्फ, राष्ट्रिय स्वास्थ्य क्षेत्र बजेट अंश ४.६% (२०१७/१८) बाट ८.६% (२०२१/२२) मा पुग्यो, तर कर्णाली प्रदेशले लगातार दुई वर्षसम्म आफ्नो विनियोजित बजेटको जम्मा २०% मात्र खर्च गर्यो, र तहबीच ढिलो कोष निकासी तथा बजेट दोहोरोपनाको गुनासो व्यापक रह्यो। जनशक्तितर्फ, एउटा दुर्गम प्रदेशमा क्लिनिकल डाक्टर पदको एक-तिहाइ मात्र पूर्ति भएको (दुई-तिहाइ रिक्त) र सीप नमिल्ने पदस्थापनाको समस्या देखियो। औषधितर्फ, संघीयतापछि खरिद लागत उल्लेखनीय रूपमा बढ्यो (एक उत्तरदाताका अनुसार एकात्मक प्रणालीमा १ रुपैयाँ पर्ने औषधि अहिले ७ रुपैयाँ पर्ने भएको), र सन् २०२१ को सर्वेक्षणअनुसार जम्मा १.३% स्वास्थ्य संस्थामा मात्र WHOका सबै १८ 'ट्रेस' औषधि उपलब्ध थिए — सन् २०१५ को तुलनामा सामान्य सुधार मात्र। सूचना प्रणालीतर्फ, ९९% स्वास्थ्य संस्थाले अहिले DHIS-2 मार्फत विद्युतीय रूपमा तथ्याङ्क पठाउँछन्, तर प्रत्येक १० मध्ये ७ मात्रमा तालिम प्राप्त DHIS-2 कर्मचारी थिए, र प्रदेशगत भिन्नता देखियो (लुम्बिनी ७९.२% विरुद्ध बागमती ६१.९% विरुद्ध कर्णाली ६३.१%)।
नेपालको लागि यसको अर्थ
यो अध्ययन — जसलाई NHPLकै ज्ञान आधारमा नेपालको अनुसूची ९ अन्तर्गतको साझा स्वास्थ्य जिम्मेवारीले समन्वय असफलता निम्त्याएको मुख्य प्रमाणस्रोतका रूपमा उद्धृत गरिएको छ — ले नेपालका सन् २०२६ का दुई हालका प्राथमिकता (संघीयता कार्यान्वयन र स्वास्थ्य जनशक्ति धारणा) मा भूमिगत प्रमाण प्रदान गर्छ। प्रदेश तहको लोक सेवा आयोग स्थापनामा ढिलाइले स्थायी कर्मचारी भर्नामा अवरोध पुर्याइरहेको (जसका कारण कर्णालीमा क्लिनिकल डाक्टर पद रिक्त रहेको) निष्कर्षले एउटा ठोस, कार्ययोग्य सुझाव दिन्छ: स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय र प्रदेश सरकारहरूले प्रदेश लोक सेवा आयोगको स्थापना तीव्र पार्नुपर्छ, र अनुसूची ९ अन्तर्गत संघ, प्रदेश र स्थानीय तहको स्वास्थ्य भूमिका स्पष्ट पार्न अझै लागू रहेको सन् १९९७ को स्वास्थ्य सेवा ऐन अद्यावधिक गर्नुपर्छ — यसले बागमती, लुम्बिनी र कर्णालीमा यस अध्ययनले देखाएको बजेट दोहोरोपना र ढिलो कोष निकासी घटाउन सक्छ।
सन्दर्भीकरण
नेपालको सन् २०१५ को संविधानले स्वास्थ्यलाई अनुसूची ९ अन्तर्गत संघ, प्रदेश र स्थानीय — तीनवटै तहको साझा (समवर्ती) जिम्मेवारीमा राखेको छ, र यही संवैधानिक व्यवस्थालाई यस अध्ययनका लेखकहरूले नै स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय, सातवटै प्रदेशका स्वास्थ्य निर्देशनालय र नेपालका ७५३ स्थानीय तहबीचको समन्वय असफलताको प्रमुख कारण भनी पहिचान गरेका छन्। नेपालले अझै पनि संघीयतापूर्व सन् १९९७ को स्वास्थ्य सेवा ऐन प्रयोग गरिरहेको छ किनकि संघीय संरचनासँग मेल खाने नयाँ ऐन अझै बनेको छैन, जसका कारण यस अध्ययनले बागमती, लुम्बिनी र कर्णाली प्रदेशमा बजेट दोहोरोपना, कर्मचारी समायोजनमा बेमेल र ढिलो कोष निकासीजस्ता समस्या देखाएको छ।