Financial incentives for maternal health: Impact of a national programme in Nepal
Timothy Powell-Jackson, Kara Hanson
Journal of Health Economics · 2012 · DOI: 10.1016/j.jhealeco.2011.10.010
देशहरू: Nepal
के अध्ययन गरियो
लेखकहरूले नेपालको सुरक्षित प्रसूति प्रोत्साहन कार्यक्रम (SDIP), जुन सन् २००५ को जुलाईमा राष्ट्रियस्तरमा सुरु भएको थियो, ले संस्थागत प्रसूति सेवा प्रयोगमा पारेको प्रभावको मूल्याङ्कन गर्छन्। SDIP ले सार्वजनिक स्वास्थ्य संस्थामा प्रसूति गर्ने महिलालाई नगद भुक्तानी (तराई, पहाड र हिमाली जिल्लामा क्रमशः ५००/१,०००/१,५०० नेपाली रुपैयाँ), सबैभन्दा कम विकसित एक तिहाइ जिल्लामा शुल्क छूट, र उपस्थित स्वास्थ्यकर्मीलाई सानो प्रोत्साहन रकम प्रदान गर्यो। कार्यक्रम सुरु भएको अढाई वर्षपछि संकलन गरिएको ५,९०३ प्रसूतिको सर्वेक्षण डेटा (नेपालका तीनवटै पारिस्थितिक क्षेत्रका छ जिल्ला — सांखुवासभा, म्याग्दी, रूपन्देही, जुम्ला, अछाम र मोरङ — बाट) प्रयोग गरी, अध्ययनले जुन महिलाले प्रसूति अघि नै SDIP बारे सुनेकी थिइन् उनलाई 'उपचारित' समूहमा राख्छ, र प्रोपेन्सिटी स्कोर म्याचिङ (कर्नेल, महलानोबिस र निकटतम-छिमेकी अनुमानक) प्रयोग गरी उपचारित समूहमाथिको औसत उपचार प्रभाव अनुमान गर्छ, जसलाई रेडियो सुन्ने बानीलाई साधनको रूपमा प्रयोग गरेर इन्स्ट्रुमेन्टल भेरिएबल विधिबाट क्रस-जाँच गरिएको छ। यी छ जिल्ला राष्ट्रिय प्रतिनिधित्वका लागि नभई पारिस्थितिक क्षेत्रहरूमा प्रोत्साहन रकमको भिन्नता समेट्नका लागि उद्देश्यमूलक रूपमा छानिएका थिए, त्यसैले यी अनुमानले राष्ट्रिय-स्तरको जनसंख्या-प्रतिनिधि प्रभावभन्दा कार्यक्रमको संयन्त्रलाई वर्णन गर्छन्।
के पत्ता लाग्यो
कार्यक्रमको प्रभाव तथ्यांकीय रूपमा सार्थक तर सामान्य मात्र देखियो: प्रसूति अघि नै SDIP बारे थाहा पाएका महिलाहरू स्वास्थ्य संस्थामा प्रसूति गर्ने सम्भावना ४.० प्रतिशत बिन्दु (सापेक्षिक वृद्धि १८%; ९५% विश्वास अन्तराल ५–३१%) बढी थियो, दक्ष स्वास्थ्यकर्मी (डाक्टर, नर्स वा मिडवाइफ) बाट प्रसूति गराउने सम्भावना ४.२ प्रतिशत बिन्दु (१७%; ४–२९%) बढी थियो, र कुनै पनि व्यावसायिक स्वास्थ्यकर्मीको उपस्थितिमा प्रसूति गर्ने सम्भावना ५.२ प्रतिशत बिन्दु (१७%; ६–२८%) बढी थियो। सिजेरियन सेक्सनमा सकारात्मक तर कमजोर प्रभाव देखियो (१.२ प्रतिशत बिन्दु, ३६% सापेक्षिक वृद्धि, जुन १०% स्तरमा मात्र सार्थक थियो)। सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा प्रसूति बढ्नु (४.३ प्रतिशत बिन्दु, २६%; १०–४२%) आंशिक रूपमा गैर-सरकारी संस्था (NGO) अस्पतालमा प्रसूति घट्नुले (–१.१ प्रतिशत बिन्दु, –३१%; –६५ देखि २%) प्रतिस्थापन गरेको देखिन्छ, जसले शुद्ध नयाँ मागभन्दा बढी सेवा-प्रदायकबीचको सारिने प्रवृत्ति संकेत गर्छ। कार्यक्रम कार्यान्वयन आफैं कमजोर थियो: प्रसूति अघि SDIP बारे जानकारी पाएका महिला जम्मा २४.३% मात्र थिए, र सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा प्रसूति गराएका महिलामध्ये केवल २६.५% लाई मात्र वाचा गरिएको नगद वास्तवमा प्राप्त भयो — पहिलो आर्थिक वर्षमा जिल्लाहरूले औसतमा SDIP रकम केन्द्रबाट २८३ दिन ढिलो पाए। लेखकहरूले प्रत्येक थप संस्थागत प्रसूतिको लागत करिब अमेरिकी डलर ११५–२१० अनुमान गर्छन्।
नेपालको लागि यसको अर्थ
यस अध्ययनको मुख्य पाठ — जागरूकता कम हुँदा (SDIP बारे जम्मा २४% महिलालाई मात्र थाहा थियो) र भुक्तानी प्रणाली असफल हुँदा (योग्य महिलामध्ये चौथाइ जतिलाई मात्र वास्तवमा भुक्तानी भयो) माग-पक्षीय नगद प्रोत्साहनको प्रभाव कमजोर हुन्छ भन्ने — नेपालका हालका माग-पक्षीय वित्तपोषण उपकरणहरूका लागि प्रत्यक्ष चेतावनी हो। राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम (NHIP) ले आज उस्तै प्रशासनिक अवरोधको सामना गरिरहेको छ: यसको करिब २० जनाको दाबी-समीक्षा टोलीले दैनिक २५,०००–३०,००० दाबी प्रशोधन गर्नुपर्छ जबकि म्यानुअल क्षमता करिब ६,००० मात्र छ, जसका कारण सन् २०२६ सम्म १६ अर्ब रुपैयाँभन्दा बढी बक्यौता जम्मा भएको छ। स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय (MoHP) र स्वास्थ्य बीमा बोर्ड (HIB) ले लाभ डिजाइन र भुक्तानी/दाबी पूर्वाधारलाई अलग-अलग नभई सँगै व्यवस्थापन गर्नुपर्छ: आमा कार्यक्रम (SDIP को उत्तराधिकारी) वा NHIP अनुदान विस्तार गर्दा (१) देशभरका करिब ५०,४०० महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविका (FCHV) मार्फत — जो मातृ स्वास्थ्य सुविधाबारे जानकारी फैलाउने मुख्य माध्यम हुन् — व्यवस्थित सामुदायिक प्रचारलाई, (२) सुविधा र लाभग्राहीलाई निश्चित दिनभित्र रकम भुक्तानी गर्ने कडा सेवा-मापदण्डसँग जोड्नुपर्छ, किनभने यस अध्ययनले देखाएअनुसार प्रभाव मुख्यतः महिलाले वास्तवमा भुक्तानी अपेक्षा गरे र पाए कि पाइनन् भन्नेमा भर पर्छ, न कि कागजमा मात्र प्रोत्साहन अस्तित्वमा रहेकोमा।
सन्दर्भीकरण
नेपालको सुरक्षित प्रसूति प्रोत्साहन कार्यक्रम (SDIP) — जुन सन् २००५ को जुलाईमा राष्ट्रियस्तरमा सुरु भई सन् २००९ को जनवरीमा 'आमा कार्यक्रम' नामाकरण भयो, जब संस्थागत प्रसूति पूर्ण रूपमा निःशुल्क बनाइयो — नेपालको हालको सुरक्षित मातृत्व वित्तपोषण मोडेलको प्रत्यक्ष नीतिगत पूर्वज हो, र यो अध्ययन यसको प्रारम्भिक (सन् २००५–२००८) कार्यान्वयनको पहिलो कठोर प्रभाव मूल्याङ्कन हो। यसको मुख्य निष्कर्ष — नगद प्रोत्साहनले मात्र संस्थागत प्रसूतिमा जम्मा ४ प्रतिशत बिन्दुले वृद्धि ल्यायो, किनभने चौथाइभन्दा कम महिलालाई मात्र कार्यक्रमको जानकारी थियो र योग्य महिलामध्ये केवल २६.५% लाई मात्र वास्तवमा भुक्तानी भयो — नेपालको कुनै पनि माग-पक्षीय स्वास्थ्य वित्तपोषण सुधारका लागि, जस्तै हाल संकटग्रस्त राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम (NHIP), प्रत्यक्ष चेतावनीपूर्ण पाठ हो, जहाँ प्रशासनिक अवरोधहरू (जस्तै HIB को दाबी-समीक्षा ढिलाइ) उस्तै गरी कागजमा मात्र सीमित लाभ डिजाइनलाई कमजोर बनाउन सक्छ।