Cost-effectiveness of interventions to control cardiovascular diseases and diabetes mellitus in South Asia: a systematic review
Kavita Singh, Ambalam M Chandrasekaran, Soumyadeep Bhaumik, Kaushik Chattopadhyay, Anuji Upekshika Gamage, Padmal De Silva, Ambuj Roy, Dorairaj Prabhakaran, Nikhil Tandon
BMJ Open · 2018 · DOI: 10.1136/bmjopen-2017-017809
देशहरू: India, Bangladesh, Pakistan, Bhutan
के अध्ययन गरियो
यो व्यवस्थित समीक्षाले दक्षिण एसिया (अफगानिस्तान, बंगलादेश, भुटान, भारत, माल्दिभ्स, नेपाल, पाकिस्तान र श्रीलंका) मा हृदयघात रोग (CVD) र मधुमेह (DM) नियन्त्रण गर्ने हस्तक्षेपहरूको आर्थिक मूल्यांकनका लागि १४ वटा इलेक्ट्रोनिक डाटाबेस खोजी गर्यो र रोग नियन्त्रण प्राथमिकता परियोजना २ (DCPP2) र WHO-CHOICE रजिस्ट्रीहरू पनि हातैले खोजियो, जुन अगस्ट २०१६ सम्म अंग्रेजी भाषामा प्रकाशित सामग्री समेट्छ। पहिचान गरिएका २,९४९ अभिलेखमध्ये ८५ पूर्ण-पाठ स्क्रिनिङपछि ४२ अध्ययनले पूर्ण समावेशन मापदण्ड पूरा गरे: ९ वटा अवलोकन अध्ययनभित्रका आर्थिक मूल्यांकन, १२ वटा अनियमित नियन्त्रित परीक्षणभित्रका र २१ वटा निर्णय मोडेलमा आधारित। यी अध्ययनहरूले सामूहिक रूपमा ३०१ नीतिगत, क्लिनिकल वा व्यवहारिक हस्तक्षेपहरूलाई कुनै-हस्तक्षेप-नभएको वा सक्रिय तुलनासँग जाँचे, जसको पद्धतिगत गुणस्तर ड्रमन्ड, एभर्स र फिलिप्स जाँचसूची प्रयोग गरी मूल्यांकन गरियो, र लागत-प्रभावकारितालाई प्रत्येक देशको प्रतिव्यक्ति कुल गार्हस्थ्य उत्पादन (GDP) प्रति QALY/DALY सीमाविरुद्ध वर्गीकरण गरियो।
के पत्ता लाग्यो
समावेश गरिएका ४२ अध्ययनमध्ये गुणस्तर १५ मा उत्कृष्ट, १८ मा राम्रो र ९ मा कमजोर मूल्यांकन गरियो; प्रमाण धेरैजसो भारतमा (३७ अध्ययन) केन्द्रित थियो, बंगलादेशबाट जम्मा ३, पाकिस्तानबाट २ र भुटानबाट १ मात्र थिए, नेपालबाट एउटै थिएन। धेरै प्राथमिक-पूर्व र प्राथमिक रोकथाम हस्तक्षेपहरू अत्यधिक लागत-प्रभावकारी थिए (ICER प्रतिव्यक्ति GDP को १ गुणाभन्दा कम प्रति QALY/DALY): एक्लै तंबाकू कर वृद्धि (ICER प्रति DALY US$२०७), र विज्ञापन प्रतिबन्ध वा स्वच्छ भित्री हावा कानूनसँग गाँसिएको कर वृद्धि (ICER प्रति DALY US$३६६-५२९); जनसंख्यास्तरीय नुन-न्यूनीकरण र आहार सम्बन्धी हस्तक्षेपहरू US$४०-US$१०६ प्रति DALY सम्म रहे। भुटानको एक मोडेलिङ अध्ययनले देशको विश्व स्वास्थ्य संगठनको आवश्यक गैरसंक्रामक रोग प्याकेज (PEN) अन्तर्गतको मधुमेह र उच्च रक्तचाप जाँच कार्यक्रम जाँच-नगर्दाको तुलनामा लागत-बचतकारी रहेको फेला पार्यो, र विश्वव्यापी जाँचमा विस्तार गर्दा हालको PEN कार्यक्रमभन्दा थप लागत-बचत हुने देखियो। यसको विपरीत, भारतको एउटा मोडेलले थप जोखिम कारक (जस्तै उच्च रक्तचाप) बिना मात्र मधुमेह जाँच लागत-प्रभावकारी नरहेको देखायो (ICER प्रति DALY US$११,६७१, GDP को ३ गुणाभन्दा बढी)। द्वितीयक/तृतीयक रोकथामका लागि, उच्च-जोखिम समूह (१० वर्षे हृदयघात जोखिम ३५% भन्दा बढी) मा बहु-औषधि उपचार लागत-बचतकारी थियो, र भारतीय मधुमेह रोकथाम कार्यक्रम परीक्षणमा, जीवनशैली परिमार्जन र मेटफर्मिनले एक मधुमेह केस रोक्न ६.५ जनालाई उपचार गर्नुपर्ने देखियो (ICER US$२,९७३, GDP को १-३ गुणा)। मधुमेह रेटिनोप्याथी जाँच हरेक २-५ वर्षमा गर्दा पनि लागत-प्रभावकारी फेला पर्यो, तर उच्च लागत-प्रभावकारी होइन (ICER GDP को १-३ गुणा प्रति QALY)।
नेपालको लागि यसको अर्थ
नेपालको २०२६ स्वास्थ्य प्रणाली सुधार प्राथमिकताहरूमा प्राथमिक स्वास्थ्य सेवामा WHO PEN विस्तार गर्ने र आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्याकेज (BHSP) मा आवश्यक गैरसंक्रामक रोग औषधि राख्ने कुरा स्पष्ट रूपमा समावेश छ -- यस समीक्षाको सबैभन्दा बलियो प्राथमिक-पूर्व/प्राथमिक-रोकथाम प्रमाण (तंबाकू कर, नुन-न्यूनीकरण कानून, र भुटानको लागत-बचतकारी PEN-आधारित मधुमेह/उच्च रक्तचाप जाँच) ले उक्त एजेन्डालाई प्रत्यक्ष समर्थन गर्दछ, किनभने भुटान यस समीक्षामा समेटिएको सबैभन्दा तुलनायोग्य हिमाली न्यून-आय मुलुक हो। तथापि, यहाँका सबै लागत-प्रभावकारिता अनुमानहरूले भारत, पाकिस्तान वा भुटानको प्रतिव्यक्ति GDP सीमा र स्वास्थ्य प्रणाली लागत प्रयोग गर्छन्, नेपालको होइन -- त्यसैले MoHP वा DoHS ले PEN जाँच राष्ट्रिय स्तरमा विस्तार गर्नुअघि भुटानको ICER सिधै लागू हुन्छ भन्ने नठानी नेपाली मूल्यस्तर र सार्वजनिक सुविधा लागत प्रयोग गरी Dukpa et al (२०१५) को भुटान मोडेल दोहोर्याउने नेपाल-विशिष्ट लागत अध्ययन खटाउनुपर्छ। यस समीक्षाका ४२ अध्ययनमध्ये एउटा पनि नेपालमा नभएकाले, संविधानको अनुसूची ५ अनुसार स्वास्थ्य नीति र मापदण्डको संवैधानिक जिम्मेवारी बोकेको संघीय निकायको हैसियतले MoHP ले पनि -- जस्तो यो समीक्षाले नै दक्षिण एसियाका लागि सिफारिस गर्छ -- स्थायी स्वास्थ्य प्रविधि मूल्यांकन (HTA) क्षमता निर्माणलाई प्राथमिकता दिनुपर्छ, ताकि नेपालको सीमित ~४.९% बजेट स्वास्थ्य वित्तपोषण दायराभित्र गैरसंक्रामक रोग लगानी प्राथमिकीकरण गर्न स्थानीय लागत र प्रभावकारिता तथ्याङ्क उत्पन्न गर्न सकियोस्।
सन्दर्भीकरण
नेपालमा गैरसंक्रामक रोगको बोझ गम्भीर छ -- हृदयघात रोग र मधुमेहले मिलेर कुल मृत्युको अनुमानित ६६-७१% निम्त्याउँछन्, वयस्कमा उच्च रक्तचाप २४.५% र बढेको रक्त सर्करा ५.८% (स्टेप्स सर्वेक्षण २०१९) रहेको छ -- तर सरकारी स्वास्थ्य खर्च राष्ट्रिय बजेटको जम्मा करिब ४.९% (आर्थिक वर्ष २०२५/२६) मात्र छ र प्रत्यक्ष खल्ती खर्चले स्वास्थ्य लागतको ५४.२% ओगट्छ। यो व्यवस्थित समीक्षाले नेपालका हालका सुधार प्राथमिकताहरू -- प्राथमिक स्वास्थ्य सेवामा विश्व स्वास्थ्य संगठनको आवश्यक गैरसंक्रामक रोग प्याकेज (PEN) विस्तार र आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्याकेज (BHSP) मा आवश्यक गैरसंक्रामक रोग औषधि उपलब्ध गराउने -- सँग प्रत्यक्ष सम्बन्धित दक्षिण एसियाली लागत-प्रभावकारिता प्रमाण संकलन गर्दछ, जसमा भुटानको एक मोडेलिङ अध्ययनले PEN-आधारित मधुमेह र उच्च रक्तचाप जाँच कार्यक्रम जाँच-नगर्दाको तुलनामा लागत-बचतकारी रहेको देखाएको छ। तापनि, यो समीक्षामा समावेश ४२ अध्ययनमध्ये एउटा पनि नेपालमा गरिएको थिएन (एक्लै ३७ भारतबाट थिए) -- यो प्रमाण अभाव जुन WHO PEN विस्तार हुँदै जाँदा स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय (MoHP) र स्वास्थ्य सेवा विभाग (DoHS) ले सम्बोधन गर्नुपर्छ।