The role of active case finding in reducing patient incurred catastrophic costs for tuberculosis in Nepal
Suman Chandra Gurung, Kritika Dixit, Bhola Rai, Maxine Caws, Puskar Raj Paudel, Raghu Dhital, Shraddha Acharya, Gangaram Budhathoki, Deepak Malla, Jens W. Levy, Job van Rest, Knut Lönnroth, Kerri Viney, Andrew Ramsay, Tom Wingfield, Buddha Basnyat, Anil Thapa, Bertie Squire, Duolao Wang, Gokul Mishra, Kashim Shah, Anil Shrestha, Noemia Teixeira de Siqueira-Filha
Infectious Diseases of Poverty · 2019 · DOI: 10.1186/s40249-019-0603-z
देशहरू: Nepal
के अध्ययन गरियो
बर्दिया (तराई, उच्च क्षयरोग भार भएको जिल्ला) र प्युठान (पहाडी, मध्यम क्षयरोग भार भएको जिल्ला) मा जुन देखि अगस्ट २०१८ सम्म सञ्चालित यो क्रस-सेक्सनल बिरामी-लागत अध्ययनले बिरात नेपाल मेडिकल ट्रस्ट (BNMT) को TB REACH वेभ ५ परियोजना अन्तर्गत ९९ जना वयस्क फोक्सोको क्षयरोग बिरामीले बेहोरेको खर्च तुलना गर्यो: ५० जना सक्रिय केस फाइन्डिङ (ACF — सम्पर्क खोजी, क्षयरोग शिविर, र Xpert MTB/RIF प्रयोग गरी बहिरंग विभागमा स्क्रिनिङ) मार्फत र ४९ जना निष्क्रिय केस फाइन्डिङ (PCF, अर्थात् DOTS केन्द्रमा आफैं गएर) मार्फत पत्ता लागेका थिए। उपचार सुरु भएको १४–९० दिनभित्र बिरामीहरूसँग WHO TB बिरामी लागत उपकरण प्रयोग गरी अन्तर्वार्ता लिइयो, जसले उपचारपूर्व र सघन चरणमा प्रत्यक्ष चिकित्सा, प्रत्यक्ष गैर-चिकित्सा, र अप्रत्यक्ष (समय/आम्दानी क्षति) खर्च मापन गर्यो। WHO पद्धति अनुसार वार्षिक घरपरिवार आम्दानीको २०% भन्दा बढी कुल खर्चलाई विपत्तिजनक खर्च मानियो।
के पत्ता लाग्यो
उपचारपूर्व अवधिमा ACF बिरामीले PCF बिरामीभन्दा उल्लेखनीय रूपमा कम खर्च बेहोरे: प्रत्यक्ष चिकित्सा खर्च अमेरिकी डलर १४ बनाम ३२ (P=०.००१), प्रत्यक्ष गैर-चिकित्सा खर्च डलर ३ बनाम १० (P=०.००४), र अप्रत्यक्ष समय-क्षति खर्च डलर ४ बनाम १३ (P<०.००१) रह्यो। उपचारपूर्व र सघन उपचार चरण दुवै जोड्दा, ACF बिरामीको कुल प्रत्यक्ष खर्च ६५% कम थियो (डलर ४० बनाम ११५, P=०.००१)। WHO को वार्षिक आम्दानीको २०% सीमा प्रयोग गरी केवल प्रत्यक्ष खर्च हेर्दा, ACF बिरामीमा विपत्तिजनक खर्चको व्याप्ति ६१% कम थियो (१३% बनाम ३३%, P=०.०२९); प्रत्यक्ष र अप्रत्यक्ष दुवै खर्च जोड्दा व्याप्ति ACF मा ४५% र PCF मा ६१% रह्यो (सापेक्षिक २६% कमी), र विपत्तिजनक खर्चको तीव्रता ६९% कम रह्यो (५३% बनाम १७२%), यद्यपि यो भिन्नता तथ्याङ्कीय रूपले महत्त्वपूर्ण थिएन। PCF बिरामीहरूले उपचार सुरु भएपछि 'धेरै गरिब' भएको बताउने सम्भावना पनि बढी थियो (२०% बनाम ACF मा २%, P=०.०१६)। ACF को लागत फाइदा भए पनि दुवै समूहमा विपत्तिजनक खर्च व्यापक नै रह्यो: ६० वर्षमुनिका बिरामीमध्ये निष्क्रिय रूपमा पत्ता लागेकाहरूमा सक्रिय रूपमा पत्ता लागेकाहरूभन्दा विपत्तिजनक खर्चको सम्भावना उल्लेखनीय रूपले बढी थियो (OR ४.६, ९५% CI १.१९–१९.३२)।
नेपालको लागि यसको अर्थ
यी निष्कर्षहरूले नेपालको राष्ट्रिय क्षयरोग कार्यक्रम (NTP) को राष्ट्रिय रणनीतिक योजनामा उल्लिखित ACF (सम्पर्क खोजी, क्षयरोग शिविर, र OPD-आधारित Xpert स्क्रिनिङ) विस्तार गर्ने रणनीतिलाई प्रत्यक्ष समर्थन गर्छन्, जुन End TB रणनीतिको क्षयरोगबाट प्रभावित कुनै पनि घरपरिवारले विपत्तिजनक खर्च नबेहोर्ने लक्ष्यतर्फको बाटो हो — यद्यपि यस अध्ययनमा समेत ५३% बिरामीले विपत्तिजनक खर्च बेहोर्नुपरेकोले नेपालले यो लक्ष्य अझै भेटेको छैन। तीन ठोस कदमहरू आवश्यक देखिन्छन्: (१) NTP र BNMT को TB REACH जस्ता दातृ-सहयोगित परियोजनाहरूले सामुदायिक स्वास्थ्यकर्मी-नेतृत्वको ACF लाई नेपालका थप उच्च-भार भएका जिल्लामा विस्तार गर्न प्राथमिकता दिनुपर्छ, किनभने ACF ले कुल प्रत्यक्ष खर्च ६५% र प्रत्यक्ष-खर्चमा आधारित विपत्तिजनक खर्चको व्याप्ति ६१% ले घटायो, मुख्यतः बारम्बार यातायात र निदान भ्रमणको आवश्यकता हटाएर; (२) निःशुल्क NTP/DOTS उपचारले पनि घरपरिवारलाई उल्लेखनीय गैर-चिकित्सा (यातायात, खाना) र अप्रत्यक्ष (आम्दानी/समय क्षति) खर्च बेहोर्न बाध्य पार्ने भएकोले — जुन दुवै समूहमा विपत्तिजनक खर्चको मुख्य कारक थियो — नेपालले केवल निःशुल्क क्लिनिकल सेवामा मात्र भर नपरी बर्दिया जस्ता उच्च-भार भएको तराई जिल्लामा क्षयरोगबाट प्रभावित घरपरिवारका लागि सशर्त नगद वा यातायात हस्तान्तरण जस्ता परिपूरक सामाजिक सुरक्षा उपकरण पनि ल्याउनुपर्छ; (३) ६० वर्षमुनिका कामकाजी उमेरका बिरामीमा निष्क्रिय पत्ता लगाइँदा विपत्तिजनक खर्चको सम्भावना उल्लेखनीय रूपले बढी हुने भएकोले (OR ४.६), लेखकहरूले सिफारिस गरे अनुसार राष्ट्रिय क्षयरोग बिरामी-लागत सर्वेक्षणले उमेर र जिल्लाअनुसार विपत्तिजनक खर्च अनुगमन गरी सबैभन्दा बढी आर्थिक कठिनाइ भएका ठाउँमा सामाजिक सुरक्षा उपायहरू लक्षित गर्नुपर्छ।
सन्दर्भीकरण
नेपालको राष्ट्रिय क्षयरोग कार्यक्रम (NTP) ले निःशुल्क DOTS उपचार उपलब्ध गराए पनि क्षयरोगको दर उच्च नै छ (सन् २०२३ मा प्रति एक लाखमा २२९, WHO ग्लोबल टीबी रिपोर्ट २०२५), र अनुमानित प्रकरणमध्ये लगभग आधा अझै पहिचान (notify) हुन बाँकी छन् — यो अन्तर निदान अगाडि नै बिरामीले भोग्नुपर्ने आर्थिक र पहुँच अवरोधसँग जोडिएको छ। बर्दिया र प्युठान (BNMT को TB REACH परियोजना अन्तर्गत) मा सञ्चालित यो अध्ययन नेपालमा सक्रिय केस फाइन्डिङ (ACF) र निष्क्रिय केस फाइन्डिङ (PCF) बाट पत्ता लागेका बिरामीले बेहोर्ने खर्चको प्रत्यक्ष तुलना गर्ने पहिलो अध्ययन हो, जसले NTP को राष्ट्रिय रणनीतिक योजनाले लक्षित गरेको ACF विस्तार र End TB रणनीतिको विपत्तिजनक खर्च शून्य पार्ने लक्ष्यका लागि प्रमाण उपलब्ध गराउँछ। नेपालको कुल स्वास्थ्य खर्चको ५४.२% प्रत्यक्ष खल्तीबाट (OOP) भइरहेको अवस्थामा (NHA २०१९/२०), 'निःशुल्क' क्षयरोग उपचारले समेत बहुसंख्यक प्रभावित घरपरिवारमा (समग्रमा ५३%) विपत्तिजनक खर्च निम्त्याउनु भन्ने यस अध्ययनको निष्कर्षले नेपालको क्षयरोग वित्तीय-सुरक्षा अन्तर पूरा गर्न केवल क्लिनिकल सेवा मात्र नभई सामाजिक सुरक्षा पनि अपरिहार्य रहेको देखाउँछ।