Community-, facility-, and individual-level outcomes of a district mental healthcare plan in a low-resource setting in Nepal: A population-based evaluation
Mark J. D. Jordans, Nagendra P. Luitel, Brandon A. Kohrt, Sujit D. Rathod, Emily C. Garman, Mary De Silva, Ivan H. Komproe, Vikram Patel, Crick Lund
PLOS Medicine · 2019 · DOI: 10.1371/journal.pmed.1002748
देशहरू: Nepal
के अध्ययन गरियो
यो कार्यक्रम मूल्यांकनले बहुदेशीय PRIME अनुसन्धान कार्यक्रम अन्तर्गत नेपालको स्वास्थ्य मन्त्रालयसँगको साझेदारीमा विकास गरिएको जिल्ला-स्तरीय मानसिक स्वास्थ्य सेवा योजना (MHCP) जाँच गर्यो, जसले डिप्रेसन, मदिरा सेवन विकार (AUD), साइकोसिस, र मृगौला (एपिलेप्सी) को उपचारलाई चितवन जिल्ला (जनसंख्या ५,७९,९८४) का १० वटा प्राथमिक स्वास्थ्य संस्थामा एकीकृत गर्यो। मूल्यांकनले चार जोडिएका खण्ड समेट्यो: (१) पर्याप्त तथ्याङ्कीय शक्तिका लागि प्रत्येक चरणमा २,००० सहभागी लक्षित सामुदायिक सर्वेक्षण (कार्यान्वयन सुरु हुनुअघि र ३० महिनापछि गरी दुई स्वतन्त्र नमूना चरणमा वास्तवमा ३,४८२ सहभागी सर्वेक्षण गरियो); (२) कार्यान्वयनअघि र कार्यान्वयनकालको तुलना गर्दै १२ महिनाको नियमित स्वास्थ्य संस्था सेवा-उपयोग अभिलेख (कुल N=७२७ चिकित्सकीय निदान भएका केस); (३) स्वास्थ्यकर्मी mhGAP तालिमको आधाररेखा, ६ महिना, र २४ महिनापछि गरी तीन चरणमा ३,६२७ बहिरंग सेवाग्राहीको संस्था-स्तरीय क्रस-सेक्सनल सर्वेक्षण, जसमा परामर्श फारमहरू मनोचिकित्सकद्वारा समीक्षा गरियो; र (४) १२ महिनासम्म पछ्याइएका चार उपचार समूह (डिप्रेसन N=१३७, AUD N=१७५, साइकोसिस N=९५, एपिलेप्सी N=४२)। यसरी हेरचाह शृंखलाका सबै चार चरण — सम्पर्क दायरा, चिकित्सकीय पहिचान, न्यूनतम पर्याप्त उपचार सुरुवात, र क्लिनिकल/कार्यात्मक नतिजा — को मूल्यांकन गरियो। डेटा जनवरी २०१३ देखि फेब्रुअरी २०१७ सम्म नेपालका लागि प्रमाणित वा सांस्कृतिक रूपले अनुकूलित उपकरणहरू (PHQ-9, AUDIT, WHODAS 2.0, PANSS) प्रयोग गरी संकलन गरियो। अध्ययन डिजाइन अवलोकनमूलक र नियन्त्रण समूहरहित थियो — अर्थात् तुलना समूह बिनाको अघि-पछि तुलना।
के पत्ता लाग्यो
१२ महिनाको नियमित सेवा-उपयोग डेटा अनुसार, सबै चार रोगका लागि सम्पर्क दायरा बढ्यो: डिप्रेसनका लागि ०% देखि १२.२%, AUD का लागि ०% देखि ७.५%, साइकोसिसका लागि ३.२% देखि ५३.४%, र एपिलेप्सीका लागि १.३% देखि १३.०%। तर स्वतन्त्र रूपमा नमूना लिइएको सामुदायिक सर्वेक्षणले जनसंख्या-स्तरीय उपचार खोजीमा तथ्याङ्कीय रूपले उल्लेखनीय परिवर्तन नदेखाएको रिपोर्ट गर्यो (डिप्रेसन सम्पर्क +३.३ प्रतिशत बिन्दु, ९५% CI -५.१ देखि ११.७; पुरुषमा AUD सम्पर्क +६.३ बिन्दु, ९५% CI -३.३ देखि १५.९)। संस्था-स्तरमा, mhGAP तालिमपछि ६ महिनामा स्वास्थ्यकर्मीद्वारा डिप्रेसन पहिचान दर आधाररेखाको ८.९% बाट २४.६% पुग्यो (+१५.७ बिन्दु, Cohen's h=०.४३), तर २४ महिनामा घटेर १९.२% मा झर्यो; AUD पहिचान दर १.१% बाट ६ महिनामा ६०.०% पुगे पनि (+५८.९ बिन्दु, h=१.५६) २४ महिनामा तीव्र गतिमा घटेर १२.१% मा झर्यो। निदान भएकाहरूमध्ये, ६ महिनामा डिप्रेसन (९३.९%) र AUD (९५.१%) का बिरामीलाई न्यूनतम पर्याप्त उपचार प्रदान गरियो, जुन २४ महिनामा घटेर क्रमशः ६६.७% र ७५.०% भयो। १२ महिने उपचार समूहहरूमा, बिरामीहरूले सामान्यदेखि मध्यम स्तरको लक्षण सुधार देखाए: डिप्रेसनको PHQ-9 स्कोर ७.२२ बिन्दुले घट्यो (९५% CI -९.५४ देखि -४.८९, d=-०.५८), AUD को AUDIT स्कोर ९.६८ बिन्दुले घट्यो (d=-०.३४), र साइकोसिसको PANSS स्कोर ६.४२ बिन्दुले घट्यो (d=-०.४३); एपिलेप्सी समूहमा भने दौरा संख्या वा कार्यक्षमतामा कुनै उल्लेखनीय सुधार देखिएन। हेरचाह शृंखलाका सबै चरण जोड्दा, लेखकहरूले कार्यक्रमले डिप्रेसन भएका ३४ मध्ये जम्मा १ जना र AUD भएका २३ मध्ये जम्मा १ जनामा मात्र समग्र 'प्रभावकारी सेवा दायरा' हासिल गरेको हिसाब गरेका छन् — जसले संस्था-स्तरको प्रगति मात्रले जनसंख्या-स्तरको उपचार अन्तर स्वतः पूरा नगर्ने देखाउँछ।
नेपालको लागि यसको अर्थ
यो नेपालको मानसिक स्वास्थ्य प्रमाण-आधारलाई टेवा दिने ज्ञान-आधारले पहिचान गरेको mhGAP कार्य-बाँडफाँड मोडेलको प्रमुख जिल्ला-स्तरीय परीक्षण हो, जुन MoHP ले राष्ट्रियस्तरमा दोहोर्याउनुपर्ने ठ्याक्कै त्यही तहगत प्राथमिक स्वास्थ्य संरचना (स्वास्थ्य चौकी, प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र, जिल्ला अस्पताल) अन्तर्गत चितवनमा सञ्चालन गरिएको थियो। यसले देखाउँछ कि छोटो तालिम (५–९ दिन) र त्रैमासिक सुपरिवेक्षणले प्राथमिक स्वास्थ्यकर्मीको डिप्रेसन र AUD पहिचान तथा पर्याप्त उपचार क्षमता द्रुत रूपमा निर्माण गर्न सक्छ — जुन नेपालको मनोचिकित्सक घनत्व (प्रति एक लाखमा मात्र करिब ०.१७–०.२२, काठमाडौं वरिपरि नै केन्द्रित) र अझै लागू नभएको मानसिक स्वास्थ्य ऐन (हालसम्म केवल १९९६ को नीति र २०२० को रणनीति मात्र) लाई दृष्टिगत गर्दा प्रत्यक्ष सान्दर्भिक छ। तर डिप्रेसन भएका ३४ मध्ये जम्मा १ जना र AUD भएका २३ मध्ये जम्मा १ जनाले मात्र समग्र प्रभावकारी सेवा पाएको तथ्य, साथै AUD पहिचान दर ६ महिनाको ६०% बाट २४ महिनामा १२% मा खस्केको तथ्यले कुनै पनि राष्ट्रिय mhGAP विस्तार योजनाका लागि दुई ठोस पाठ दिन्छ: (१) MoHP/DoHS ले ६ र २४ महिनाबीच यहाँ देखिएको पहिचान र उपचार गुणस्तर ह्रास रोक्न केवल सुरुवाती तालिममा मात्र नभई निरन्तर सुपरिवेक्षणमा बजेट छुट्याउनुपर्छ; (२) यस MHCP मा सामुदायिक स्तरमा Community Informant Detection Tool (CIDT) पहिले नै सक्रिय भए तापनि जनसंख्या-स्तरको सम्पर्क दायरामा उल्लेखनीय सुधार नआएकाले, विस्तार योजनाले संस्थागत तालिमसँगै पर्याप्त स्रोत भएको र पर्याप्त तथ्याङ्कीय शक्ति भएको सामुदायिक माग-सिर्जना — महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविका (FCHV) र कलंक-न्यूनीकरण प्रयासमार्फत — पनि जोड्नुपर्छ, न कि संस्था-केन्द्रित लगानी मात्रले नेपालको ९०% भन्दा बढीको उपचार अन्तर पूरा हुनेछ भन्ने ठान्नुपर्छ।
सन्दर्भीकरण
नेपालमा हालसम्म कुनै मानसिक स्वास्थ्य ऐन लागू भएको छैन — केवल १९९६ को मानसिक स्वास्थ्य नीति र २०२० को रणनीति तथा कार्ययोजना मात्र छन् — र सामान्य मानसिक रोगहरूको उपचार अन्तर ९०% भन्दा बढी छ, जबकि मनोचिकित्सकहरू मुख्यतया काठमाडौं वरिपरि नै केन्द्रित छन् (राष्ट्रिय घनत्व प्रति एक लाखमा करिब ०.१७–०.२२)। ज्ञान-आधारले नेपालको मानसिक स्वास्थ्य प्रमाणलाई आधार दिने जिल्ला-स्तरीय mhGAP पाइलटका रूपमा पहिचान गरेको चितवन जिल्लामा सञ्चालित यो PRIME कार्यक्रम मूल्यांकन, प्राथमिक स्वास्थ्य सेवामा कार्य-बाँडफाँड (task-sharing) गरिएको मानसिक स्वास्थ्य सेवाको मुलुकभित्रकै सबैभन्दा विस्तृत वास्तविक-संसारको परीक्षण हो। सम्पर्क, पहिचान, उपचार सुरुवात, र नतिजा — गरी हेरचाह शृंखलाका चार चरणको यो मूल्यांकन mhGAP लाई राष्ट्रियस्तरमा विस्तार गर्ने स्वास्थ्य मन्त्रालय (MoHP) को रोकिएको महत्वाकांक्षासँग प्रत्यक्ष सान्दर्भिक छ, तर डिप्रेसन भएका ३४ मध्ये १ जना र मदिरा सेवन विकार (AUD) भएका २३ मध्ये १ जनाले मात्र समग्र प्रभावकारी सेवा पाएको यसको खोजले संस्था-स्तरको प्रगतिलाई मात्र नेपालको उपचार अन्तर पूरा भएको प्रमाण नठान्नू भन्ने गम्भीर सचेतना दिन्छ।