Effect of a participatory intervention with women's groups on birth outcomes in Nepal: cluster-randomised controlled trial
Dharma S Manandhar, David Osrin, Bhim Prasad Shrestha, Natasha Mesko, Joanna Morrison, Kirti Man Tumbahangphe, Suresh Tamang, Sushma Thapa, Dej Shrestha, Bidur Thapa, Jyoti Raj Shrestha, Angie Wade, Josephine Borghi, Hilary Standing, Madan Manandhar, Anthony M de L Costello, MIRA Makwanpur trial team
The Lancet · 2004 · DOI: 10.1016/S0140-6736(04)17021-9
देशहरू: Nepal
के अध्ययन गरियो
यो क्लस्टर-अनियमित नियन्त्रित परीक्षणले नेपालको एक गरिब, ग्रामीण, पहाडी जिल्लामा महिला समूहसहितको सामुदायिक सहभागितामूलक हस्तक्षेपले नवजात मृत्युदर घटाउन सक्छ कि सक्दैन भनी जाँच गर्यो। अनुसन्धानकर्ताहरूले मकवानपुर जिल्लाका ४२ गाउँ विकास समिति (VDC) लाई भूगोल, जातीय समूह वितरण र जनसंख्या घनत्वका आधारमा २१ जोडामा मिलान गरे, त्यसपछि १२ जोडा (२४ VDC, प्रत्येकमा औसत जनसंख्या करिब ७,०००, कुल १,६०० वर्ग किलोमिटरमा फैलिएको करिब १,७०,००० जनसंख्या) अनियमित रूपमा छाने र प्रत्येक जोडाको एउटा VDC लाई हस्तक्षेप वा नियन्त्रण समूहमा अनियमित रूपमा तोके। हरेक हस्तक्षेप क्लस्टरमा, स्थानीय रूपमा भर्ना गरिएकी एक महिला सहजकर्ताले नौवटा वडामा हरेक महिना महिला समूहका बैठक सञ्चालन गरिन्, जुन बोलिभियाको वार्मी परियोजनाबाट अनुकूलन गरिएको क्रिया-सिकाइ चक्रबाट निर्देशित थियो, जसमा समूहहरूले स्थानीय प्रसवसम्बन्धी समस्या पहिचान गरी आफ्नै रणनीति (सामुदायिक कोष, स्ट्रेचर योजना, सफा प्रसूति किट, घर भ्रमण) बनाए। प्रजनन उमेर (१५–४९ वर्ष) की २८,९३१ विवाहित महिलाहरूको बन्द समूहलाई गर्भावस्था र प्रसव परिणामका लागि हरेक महिना अनुगमन गरियो; दुई वर्षे विश्लेषण अवधि नोभेम्बर २००१ देखि अक्टोबर २००३ सम्म चल्यो। प्रमुख नतिजा नवजात मृत्युदर थियो; गौण नतिजामा मृतजन्म, मातृ मृत्यु, र प्रसवपूर्व, प्रसव तथा नवजात हेरचाह अभ्यासको उपयोग समावेश थिए। विश्लेषण क्लस्टरिङलाई ध्यानमा राख्ने अनुक्रमिक लजिस्टिक मोडेल प्रयोग गरी उपचार-गर्ने-नियतले (intention to treat) गरियो।
के पत्ता लाग्यो
हस्तक्षेप क्लस्टरहरूमा नवजात मृत्युदर प्रति १,००० जीवित जन्ममा २६.२ थियो (२,८९९ जीवित जन्ममध्ये ७६ मृत्यु), जबकि नियन्त्रण क्लस्टरहरूमा ३६.९ थियो (३,२२६ जीवित जन्ममध्ये ११९ मृत्यु) — ३०% सापेक्षिक कमी (समायोजित अड्स रेसियो ०.७०, ९५% CI ०.५३–०.९४)। मातृ मृत्युदर हस्तक्षेप क्लस्टरमा प्रति १,००,००० जीवित जन्ममा ६९ र नियन्त्रण क्लस्टरमा ३४१ थियो, अर्थात् ८०% सापेक्षिक कमी (समायोजित अड्स रेसियो ०.२२, ९५% CI ०.०५–०.९०), यद्यपि यो पूर्वनिर्धारित प्रमुख नतिजा नभई गौण नतिजा थियो र जम्मा जम्मी १३ वटा मातृ मृत्युमा आधारित थियो। मृतजन्म दरमा उल्लेखनीय भिन्नता देखिएन (प्रति १,००० जन्ममा २४.६ बनाम २३.३; अड्स रेसियो १.०६, ९५% CI ०.७६–१.४७)। योग्य महिलामध्ये केवल ८% ले मात्र कहिल्यै समूह बैठकमा सहभागिता जनाए, तर समूहहरूले नयाँ गर्भवती महिलाहरूको ३७% लाई आकर्षित गरे, र हस्तक्षेप क्लस्टरहरूमा प्रसवपूर्व स्याहार (५५% बनाम ३०%; अड्स रेसियो २.८२), संस्थागत प्रसूति (७% बनाम २%; अड्स रेसियो ३.५५), र सफा प्रसूति किट प्रयोग (१९% बनाम ५%; अड्स रेसियो ४.५९) मा उल्लेखनीय वृद्धि देखियो। साथसाथै गरिएको लागत-प्रभावकारिता विश्लेषणले हस्तक्षेपको लागत प्रति नवजात जीवन बचाउँदा अमेरिकी डलर ३,४४२ (स्वास्थ्य प्रणाली सुदृढीकरण लागतसहित ४,३९७ डलर) र प्रति जीवन-वर्ष बचाउँदा १११ डलर देखायो — जुन पत्रमा उल्लेखित विश्व बैंकको प्रति DALY १२७ डलरको लागत-प्रभावकारिता मापदण्डभन्दा निकै कम हो।
नेपालको लागि यसको अर्थ
मातृ-नवजात स्वास्थ्य प्रमाणमा यो सम्भवतः नेपाल-विशिष्ट सबैभन्दा नीति-सान्दर्भिक RCT हो — यसैले पछि दक्षिण एसिया र अफ्रिकाभर प्रतिकृति र मेटा-विश्लेषण भएको सहभागितामूलक महिला-समूह मोडेलको जग बसाल्यो। दुई दशकपछि संस्थागत प्रसूति ७९.४% पुगे तापनि नवजात मृत्युदर सन् २०१६ यता प्रति १,००० मा २१ मै अडिएको छ (NDHS २०२२), जसले आपूर्ति-विस्तारले मात्र घट्दो प्रतिफल दिइरहेको देखाउँछ। नेपालले पहिल्यै करिब ५०,३९६ जना FCHV को समूह धानिरहेको छ (डीओएचएस वार्षिक प्रतिवेदन २०८०/८१), जसका आमा समूह गतिविधि प्रायः असंगत र स्रोत-अभावग्रस्त रहेको वर्णन गरिन्छ — ठ्याक्कै त्यही ढाँचा जुन सन् २००४ को यस परीक्षणले सहजकर्ताविना पहिल्यैका FCHV-सम्बद्ध समूहमा भेट्टाएको थियो। MoHP र प्रादेशिक स्वास्थ्य निर्देशनालयले यस परीक्षणको डिजाइनमा आधारित तालिमप्राप्त सहजकर्ताको भूमिका सबैभन्दा भारी बोझ भएका जिल्लाहरू — कर्णाली, सुदूरपश्चिम (जहाँ चिकित्सक पद रिक्त छन्) र मधेस (जहाँ संस्था घनत्व न्यून छ) — मा अवस्थित FCHV सञ्जालमाथि थप गरी प्रयोगात्मक रूपमा लागू गर्नुपर्छ, न कि केवल उपस्थितिले नै मृत्युदर कमी दोहोर्याउने अनुमान गर्नुपर्छ। वर्तमान नेपाली मूल्यमा लागत-प्रभावकारिता पुनर्मूल्यांकनले पनि सहजकर्ता संवर्ग राष्ट्रियस्तरमा लागू गर्ने कि नगर्ने निर्णयमा सहयोग गर्नेछ, किनकि मूल १११ डलर प्रति जीवन-वर्षको अनुमान अहिले दुई दशकभन्दा पुरानो भइसकेको छ।
सन्दर्भीकरण
मिरा मकवानपुर परीक्षण नेपालको मातृ तथा नवजात स्वास्थ्यको सामुदायिक परिचालन मोडेलको आधारभूत प्रमाण हो: स्थानीय महिला सहजकर्ताले हरेक महिना सञ्चालन गर्ने महिला समूहमार्फत प्रसवसम्बन्धी समस्या पहिचान गरी समाधान खोज्ने अभ्यास। यो नेपालका हाल करिब ५०,३९६ FCHV (डीओएचएस वार्षिक प्रतिवेदन २०८०/८१) ले चलाउने आमा समूह गतिविधिको प्रत्यक्ष अग्रगामी हो — परीक्षणले नै भेट्टाएको थियो कि FCHVले सुरु गरेका महिला समूहहरू समर्पित सहजकर्ताले पुनर्जागृत नगरेसम्म 'बेलाबेलामा मात्र' भेला हुन्थे। सन् २००१ मा राष्ट्रिय संस्थागत प्रसूति दर परीक्षणकै लगभग १३% जतिमा थियो; अहिले यो ७९.४% (NDHS २०२२) पुगेको छ, प्रायः सन् २००५ मा सुरु आमा सुरक्षित मातृत्व कार्यक्रमको कारण। तर नवजात मृत्युदर सन् २०१६ यता प्रति १,००० जीवित जन्ममा २१ मै अडिरहेको छ (NDHS २०२२), जसले थप कमीका लागि निरन्तर आपूर्ति-विस्तारभन्दा यसै परीक्षणले जाँचेको जस्तो सामुदायिक हस्तक्षेप आवश्यक रहेको संकेत गर्छ।